1. Definições

Divertículo:

• Uma protrusão sacular da mucosa através da parede muscular do cólon

• A protrusão ocorre em áreas de fragilidade da parede intestinal onde vasos

sangüíneos podem penetrar.

• Tipicamente mede entre 5 e 10 mm.

• Divertículos são na realidade pseudo (falsos) divertículos, pois contém apenas

mucosa e submucosa recobertas pela serosa .

 

 

Doença Diverticular

Consiste de:

• Diverticulose – presença de divertículos no cólon

• Diverticulite – inflamação de um divertículo

• Sangramento diverticular  WGO Practice Guidelines Doença Diverticular

Tipos de Doença Diverticular

• Simples – 75% não têm complicações

• Complicadas – 25% apresentam abscessos, fístulas, obstruções, peritonite ou

sepse

 

2.  Epidemiologia

Prevalência pela idade

40 anos  5%

60 anos  30%

80 anos  65% [25]

 

Prevalência por gênero

< 50 anos  Mais comum em homens

50&ndash#150;70 anos  Levemente mais comum em mulheres

> 70 anos  Mais comum em mulheres

 

Doença Diverticular em Jovens (<40 anos)

A DD é muito mais freqüente em pessoas mais velhas, com apenas 2 a 5% dos casos ocorrendo abaixo de 40 anos. A DD neste grupo mais jovem é mais freqüente em homens, com a obesidade como grande fator de risco (presente em 84 a 96 % dos casos). Os  divertículos localizam-se geralmente no cólon sigmóide e/ou no descendente. O manuseio deste subgrupo de pacientes permanece controverso. O conceito de que a DD seria mais “virulenta” em jovens é assunto de debates. A história natural realmente mostra uma tendência à recorrência dos sintomas e uma incidência aumentada de evolução desfavorável, com necessidade de cirurgia.

A cirurgia é freqüentemente o tratamento de escolha para pacientes jovens sintomáticos

(aproximadamente 50%, comparados com 30% de sintomáticos entre todos os pacientes).

Em pacientes jovens sem co-morbidades, a cirurgia eletiva após um único episódio de

diverticulite continua sendo uma recomendação racional.

 

3.  Etiologia

Falta de Fibras Alimentares

A falta de fibras na dieta foi inicialmente descrita como um possível fator etiológico no

desenvolvimento da DD por Painter e Burkitt no final da década de 60. Apesar da

hipótese ser inicialmente recebida com alguma resistência, a sua confirmação foi

demonstrada posteriormente por publicações como o Estudo de Seguimento de

Profissionais da Saúde.

• O risco relativo de desenvolver DD é 0.58 em homens com muitas fibras na dieta.

• A DD é menos comum em vegetarianos.

A teoria atual sobre a fibra alimentar como agente protetor contra a formação de divertículose, conseqüentemente, de diverticulite é:

Fibras insolúveis causam a formação de fezes mais volumosas, que levam a uma

efetividade reduzida nos movimentos de segmentação do cólon. O resultado disso

é que a pressão intraluminal permanece próxima à normal durante a peristalse do

cólon.

 

Desenvolvimento da Doença Diverticular

Não há evidência de relação entre o desenvolvimento de divertículos e tabagismo, consumo de álcool ou cafeína. Observa-se, no entanto, um risco aumentado de desenvolvimento de doença diverticular associado à dieta rica em carne vermelha e gordura. Este risco pode ser reduzido por uma dieta rica em fibras, especialmente se forem derivadas de celulose (frutas e vegetais).

 

Risco de Complicações

A DD complicada tem sido observada mais freqüentemente em pacientes tabagistas, que

utilizam AINEs, incluindo o acetaminofeno (paracetamol), são obesos e têm dieta pobre em fibras. A DD complicada não é mais comum em pacientes que ingerem álcool ou

bebidas cafeinadas.

 

Localização da Doença Diverticular

A apresentação mais típica é a de um pseudodivertículo de pulsão (o divertículo não contém todas as camadas da parede do cólon – a mucosa e a submucosa se projetam através da camada muscular e são recobertas pela serosa).

Há quatro pontos bem definidos ao redor da circunferência intestinal onde os vasos retos penetram a camada de musculatura circular. Os vasos entram na parede a cada lado da tênia mesentérica e na borda mesentérica das duas tênias antimesentéricas. Não se formam divertículos distais à junção retossigmóidea, pois as tênias se coalescem para formar uma camada muscular longitudinal.

 

Distribuição:

Envolvimento do sigmóide  95%

Apenas em cólon sigmóide  65%

Todo o cólon  7%

Próximo ao cólon sigmóide (mas sigmóide normal)  4%

 

História Natural

A diverticulose é:

Assintomática em  70%

Leva a diverticulite em  15–25%

Associada a sangramento em  5–15%.

 

Fisiopatologia

DIVERTICULOSE

Os pontos de penetração dos vasos retos na parede intestinal são áreas de fragilidade da

parede onde uma porção da mucosa e da submucosa (recobertas pela serosa) pode se

projetar.  A segmentação pode ocorrer como resultado do aumento da pressão intracolônica em certas áreas. Representa fortes contrações musculares da parede que serviriam para propelir o conteúdo luminal ou interromper a sua passagem. As pressões individuais nas câmaras são temporariamente maiores que aquelas encontradas quando o cólon não está segmentado. A segmentação do cólon na diverticulose é exagerada, causando oclusão de ambas as extremidades das câmaras, resultando em alta pressão em seu interior.

O cólon sigmóide é geralmente afetado, provavelmente devido ao seu menor calibre. A Lei de Laplace explica o desenvolvimento através da equação P=kT/R. (onde P é pressão, k é uma constante, T é tensão na parede e R é o raio). A maioria das complicações, portanto, está localizada nesta área.

O sigmóide e outros segmentos intestinais na doença diverticular tornam-se não

complacentes por diversos mecanismos:

• “Mychosis” – conjunto de alterações que inclui espessamento da camada de

músculos circulares, encurtamento das tênias e estreitamento do lume.

• Elastina – aumento na deposição de elastina entre as células musculares e as

tênias. A elastina também é depositada em uma forma contraída que leva ao

encurtamento da tênia e ao acotovelamento da musculatura circular.

• Colágeno – doenças do tecido conjuntivo, como a Síndrome de Ehlers-Danlos, a

Síndrome de Marfan e a doença policística renal autossômica dominante resultam

em mudanças estruturais na parede intestinal, levando a uma redução na sua

resistência à pressão intraluminal e, portanto, permitindo a protrusão de

divertículos.

 

DIVERTICULITE

Este termo representa um espectro de mudanças inflamatórias que variam de uma

inflamação local subclínica à peritonite generalizada com perfuração livre de alça.

O mecanismo de desenvolvimento da diverticulite está centrado na perfuração do

divertículo, seja ela micro ou macroscópica. O antigo conceito de obstrução do óstio do

divertículo provavelmente só ocorre raramente. A pressão intraluminal aumentada ou

partículas de comida espessadas podem causar erosão na parede diverticular, que progride para inflamação, necrose focal e perfuração (micro ou macroscópica). A manifestação clínica da perfuração depende do seu tamanho e de quão vigoroso for o seu tamponamento pelo organismo. Perfurações, se bem controladas, resultam na formação de um abscesso, enquanto que o tamponamento incompleto pode levar a perfuração livre.

Diverticulite simples:  75% dos casos

Diverticulite complicada:  25% dos casos (abscessos, fístulas ou perfurações)

 

Diagnóstico

A maioria dos pacientes apresenta dor no quadrante inferior esquerdo. A

presença de descompressão brusca dolorosa indica algum grau de envolvimento

peritoneal. Febre e leucocitose são outros achados inespecíficos, mas

importantes.

 

Exame físico

O exame físico pode ser relativamente normal, mas geralmente revela desconforto ou massa abdominal. Sintomas urinários podem sugerir a presença de flegmão pélvico.

 

Diagnóstico Diferencial

Carcinoma intestinal – pielonefrite

Doença inflamatória intestinal – apendicite

Colite isquêmica

Síndrome do intestino irritável

Doença inflamatória pélvica

 

Investigações

• Radiografias de tórax e abdome – geralmente não mostram sinais específicos de

DD, mas o pneumoperitônio pode ser visto em 11% dos pacientes com diverticulite aguda.

• A radiografia abdominal é relatada como anormal em 30 a 50% dos pacientes com

diverticulite aguda. Os achados mais comuns incluem:

o Dilatação dos intestinos grosso e delgado ou íleo paralítico

o Obstrução intestinal

o Densidades em tecidos moles sugestivas de abscessos [26, 27]

• O diagnóstico feito apenas com dados clínicos é incorreto em 33% dos casos.

• Do ponto de vista de investigação diagnóstica, a tomografia computadorizada é melhor que a ultra-sonografia.

• A diverticulite é geralmente considerada como uma doença predominantemente

extraluminal. A tomografia computadorizada oferece o benefício de avaliar tanto o intestino quanto o mesentério com uma sensibilidade de 69 a 98% e uma especificidade de 75 a 100%.

• Os achados tomográficos mais observados na diverticulite aguda são:

1. Espessamento da parede intestinal

2. Gordura mesentérica raiada

3. Abscesso associado

Em uma série de 42 pacientes com diverticulite, a tomografia computadorizada

observou:

Gordura com inflamação em raias 98%

Divertículos 84%

Espessamento da parede intestinal   70%

Abscesso pericolônico 35%

Peritonite 16%

Fístula 14%

Obstrução colônica 12%

Tratos sinusais intramurais 9%

 

Outras investigações

• Achados ultra-sonográficos podem incluir espessamento da parede colônica e

tumorações císticas.

• Enema contrastado – no quadro agudo, é reservado especialmente para quando o diagnóstico não está claro. Tem uma sensibilidade de 62 a 94% com uma taxa de falsos negativos de 2 a 15%. O diatrizoato de meglumina é um contraste

hiperosmolar que pode assistir na suboclusão intestinal, se estiver presente.

• Endoscopia – proctossigmoidoscopia / sigmoidoscopia flexível. O uso de procedimento endoscópico, com a inerente insuflação de ar, é relativamente contra-indicado no quadro agudo pelo aumento no risco de perfuração intestinal.