Gastrectomia Vertical – Sleeve Gástrico

Gastrectomia Vertical – Sleeve Gástrico

A cirurgia bariátrica tem a vantagem teórica de ser um tratamento de longo prazo para o problema de saúde crônico que é a obesidade. A cirurgia tem também mostrado estar associada a uma maior perda de peso que o tratamento médico e comportamental. Entretanto, a cirurgia é um procedimento maior e está associado a complicações e mortalidade perioperatória, mesmo que pequena.

Entre as cirurgias bariátricas restritivas, o procedimento comumente chamado de gastrectomia em manga ou “sleeve gastrectomy” ou gastrectomia vertical foi inicialmente oferecida para pacientes com superobesidade como o primeiro tempo operatório de uma cirurgia em dois tempos, nas cirurgias de bypass gástrico ou “duodenal switch”. Entretanto, foi observado que a perda de peso associada à gastrectomia em manga pode ser suficiente para alguns indivíduos. A partir desta observação, alguns cirurgiões têm desenvolvido estudos para avaliar a gastrectomia vertical como cirurgia única para tratamento da obesidade.

A cirurgia de gastrectomia vertical é realizada por via laparoscópica e consiste na ressecção do fundo – onde estão localizadas as células produtoras do hormônio Grelina que estimula a fome – e da maior parte da grande curvatura do estômago transformando-o em um “tubo” (Figuras 01 e 02). Desta forma a capacidade do estômago é reduzida a cerca de 25% da sua capacidade inicial, motivo pelo qual esta cirurgia é considerada um procedimento restritivo. O esfincter piloro é deixado intacto e não existe desvio no intestino, logo a digestão e absorção dos alimentos não é alterada. A gastrectomia vertical é um procedimento irreversível.

Porém, após 6–12 meses o estômago pode dilatar-se e a ingesta alimentar pode ser menos restringida. No caso de reganho de peso a cirurgia pode ser convertida para o bypass gástrico embora o risco cirúrgico seja maior devido tratar-se de uma reoperação.

A gastrectomia vertical (SG) é tecnicamente mais rápida e fácil que o bypass gástrico, pois evita multiplas anastomoses, preserva a passagem do alimento pelo piloro, duodeno e ampola de Vater, pode ser realizada na presença de aderências intra-abdominais, reduz o risco de hérnia interna pós-operatória e malabsorção de proteinas e sais minerais. Contudo, ela está associada ao aumento da pressão intragástrica, o que leva a um aumento nos episódios de refluxo gastroesofágico (RGE), bem como um aumento dos escapes na linha de grampeamento.

A maioria dos estudos de SG tem publicado resultados de 12 a 36 meses de seguimento. Um estudo de cinco anos de seguimento foi publicado recentemente para uma série de 26 pacientes consecutivos submetidos a SG, na Austria. A media de perda de excesso de peso foi de 55%. Oito pacientes (31%) apresentaram refluxo gastroesofágico severo requerendo uso crônico de inibidor de bomba de protons (IBP). Em um paciente a SG necessitou ser convertida ao bypass gástrico devido a severos sintomas de refluxo gastroesofágico e dois outros pacientes necessitaram de conversão para o bypass gástrico devido a combinação de reganho de peso e refluxo severo.

Uma revisão da literatura sobre a cirurgia de gastrectomia em manga (SG), realizada pela Sociedade Americana para Cirurgia Bariátrica e Metabólica (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery – ASMBS) e publicada em 2010, reportando resultados de perda de peso e de complicações após cirurgia de SG em adultos relata que estudos com 3, 4 e 5 anos de seguimento têm sido publicados. A percentagem de perda de excesso de peso foi de 33–85%, com média geral de 55%. Estes estudos demonstraram taxas de melhora ou cura do diabetes, hipertensão, dislipidemia e apnéia do sono, similares as observadas com outros procedimentos restritivos (cirurgia de banda gástrica ajustável). As taxas de complicações graves relatadas nestes estudos foram relativamente baixas. A taxa de complicações foi < ou = a 24%, e para as grandes casuísticas com mais de 100 cirurgias, < ou = a 15%. Os relatos de fístula (vasamentos), sangramento, e estenose foram de 2.2%, 1.2%, e 0.63%, respectivamente. A taxa de mortalidade para os primeiros 30 dias de pós-operatório foi de 0.19% nos dados publicados.

As indicações aceitas atualmente para uso da SG como procedimento único são: doença inflamatória intestinal, intensas aderências intestinais causadas por cirurgia prévia, a necessidade de uso contínuo de certos medicamentos (imunosupressores ou anti-inflamatórios), perda de peso pré-transplante e pacientes que recusam cirurgias com modificações na anatomia do intestino ou implante de próteses.

Do ponto de vista técnico, nenhum consenso tem sido alcançado com relação ao diâmetro da sonda de calibração na confecção do tubo gástrico durante a cirurgia, porém, uma tendência geral nas publicações tem sido em direção ao uso de sondas de pequenos diâmetros, pois as evidências sugerem que a quantidade de estômago resecado está diretamente relacionada com a perda de peso a longo prazo. Porém, uma maior prevalência de estenoses com vasamentos e fistulas persistentes necessitando gastrectomia total com esofagojejunostomia, ocorrem quando são realizados tubos gástricos mais estreitos.

A SG tém também um risco potencial de deficiências nutricionais pós-operatórias a longo prazo devido a ressecção gástrica extensa, o que leva a diminuição na absorção de vitaminas e nutrientes, como vitamina B12 e ferro. A semelhança de outros procedimentos bariátricos o acompanhamento nutricional a longo prazo após SG é recomendada.
Em resumo, relativamente poucos indivíduos submetidos a SG tem sido seguidos por mais de dois anos. Nestes, a perda de peso parece se manter. Entretanto, a ocorrência de refluxo gastroesofágico é muito comum no pós-operatório e em alguns casos pode ser severo necessitando uso crônico de inibidor de bomba de protons ou mesmo cirurgia. Assim, embora a SG possa melhorar a perda de peso e das doenças associadas, ainda não está claro se ou não a SG melhora a saúde a longo prazo.

O Termo de Consentimento Informado para a gastrectomia em manga, quando utilizada como procedimento único, deve seguir os moldes dos outros procedimento bariátricos e deve incluir o risco de reganho de peso a longo prazo e a possivel necessidade de subsequente conversão para um outro procedimento bariátrico, ou seja o bypass gástrico ou “duodenal switch”. É sugerido também que o cirurgião informe ao paciente a falta de evidências publicadas referentes a manutenção do peso além de 3 anos e informa-los dos procedimentos alternativos com dados publicados de manutenção do peso e controle das comorbidades além de 05 anos.