A Campanha de Conscientização sobre o Câncer do Intestino foi desenvolvida como o objetivo de:

· evitar o aparecimento deste câncer;

· aumentar a detecção precoce;

· diminuir o número de mortes causadas por este câncer no Brasil.

■ No ocidente, de cada 20 pessoas, uma o desenvolverá. É a segunda causa de morte por câncer intestinal superado apenas pelo câncer de estômago e equivale a do câncer de colo uterino

■ Evidências indicam que a remoção dos pólipos adenomatosos benignos, precursores da maioria dos cânceres, impede a sua transformação em câncer e mesmo quando o câncer é descoberto em uma fase assintomática, ou seja, precoce, quando pode ser curado pela cirurgia melhore em muito a sobrevida. Pólipos são lesões benignas que se desenvolvem no intestino grosso de algumas pessoas. Geralmente não causam sintomas, e só é descoberto quando é realizado a colonoscopia, sendo então retirado e examinado para saber o tipo e o risco de se transformar ou se já se transformou em câncer.

■ O objetivo é identificar os pacientes de maior risco, sem sinais ou sintomas, que deveriam ser submetidos a um teste diagnóstico definitivo, a colonoscopia.

Fatores de risco para o câncer do cólon e do reto

 

1. Hábitos e estilo de vida:

Ø Estudos mostram que indivíduos que não praticam exercícios têm maior

risco em desenvolver câncer colorretal. Além disso, o fumo e o álcool estão direta e indiretamente relacionados com o câncer do cólon e do reto.

Ø Todas as pessoas devem refletir sobre seu estilo de vida e buscar equilíbrio dentro de suas possibilidades. O resultado aparecerá, não só com relação à prevenção do câncer de cólon, mas também com relação à prevenção de doenças cárdio-vasculares e da obesidade, objetivando uma vida saudável.

 

2. Idade:

Ø Quanto maior a idade, maior o risco. O câncer colorretal é mais comum após os 50 anos, contudo a doença pode ocorrer em pessoas mais jovens.

 

3. Pólipos:

Ø Pólipo é qualquer estrutura que faz saliência na luz intestinal. São tumores benignos, parecidos com verrugas que se desenvolvem na parede interna do cólon e reto.

 

Com base neste exame e na classificação histológica do adenoma, podemos subdividir os pacientes em um grupo de alto risco e outro de baixo risco para o desenvolvimento de neoplasias malignas do intestino grosso. As caracteristicas importantes a se notar são:

Tamanho do pólipo – Pólipos grandes têm maior potencial de malignização.

Número de pólipos – adenomas múltiplos têm maior potencial de malignização.

Localização do pólipo – adenomas do reto e sigmóide têm maior potencial de malignização.

Tipo macroscópico – os adenomas sésseis são mais propensos à malignização do que os pedunculados.

Tipo macroscópico – adenomas vilosos são mais propensos à malignização do que os tubulares e os tubulo-vilosos.

Displasia – adenomas com displasia acentuada são mais propensos à malignização do que aqueles que apresentam displasia leve ou moderada.

Ø Cerca de 60% dos pólipos do intestino são adenomas, os quais apresentam potencial para malignização. Por esse motivo, os pólipos de intestino do tipo adenoma são considerados lesões pré-cancerosas e daí a importância de seu diagnóstico e tratamento precoces para evitar a evolução para tumor maligno.

Ø Aproximadamente 5 a 10 em cada 100 adenomas se transformam em câncer, sendo que esse processo se dá entre 5 e 10 anos. São mais comuns após os 50 anos, porém podem aparecer em idade mais precoce, especialmente se houver história de câncer colorretal na família. Cerca de 40% dos indivíduos com mais de 60 anos apresentam pólipos.

Ø Quem já teve no passado um pólipo intestinal tipo adenoma tem uma chance muito maior que a população em geral de apresentar nova lesão, podendo chegar até a 50% de possibilidade. Quem já teve vários pólipos, a chance pode chegar até a 80% de desenvolver novo pólipo.

 

4. História familiar de câncer intestinal:

Ø Quanto mais pessoas de uma mesma família tiveram diagnóstico de câncer colorretal, maior o risco de desenvolver a doença.

Ø Se o indivíduo tiver parentes próximos (pai, mãe, irmão, tios ou avós) que tiveram câncer de intestino o risco de contrair a doença aumenta muito especialmente se a doença acometeu um parente com menos de 40 anos de idade. Por isso, a partir dos 40 anos, para quem tem na família caso de câncer de intestino deve fazer periodicamente um exame endoscópico chamado colonoscopia.

Ø Atualmente está bem estabelecido que há doenças hereditárias relacionadas ao câncer colorretal. Dentre elas estão o Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose (HNPCC = “Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer”) e Polipose Adenomatosa Familiar (FAP). Ambas são doenças hereditárias, ou seja, que são transmitidas de pais para filhos, caracterizadas pela presença de vários casos de câncer colorretal na família.

* A Polipose Adenomatosa Familiar ou FAP corresponde a 1% dos casos de câncer colorretal. Caracteriza-se por centenas de pólipos em todo o intestino que podem ser detectados na puberdade. Uma vez detectados, se não removidos transformam-se em câncer.

* Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose (HNPCC = “Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer”), também conhecido como Síndrome de Lynch, sendo responsável por cerca de 5% a 10% do total de cânceres colorretais. É a síndrome hereditária mais comum de predisposição ao câncer colorretal. Ainda que os critérios para diagnóstico (Amsterdam I e II) e tratamento estejam estabelecidos, o conhecimento da síndrome pela classe médica é insuficiente.

Amsterdam I

§ Ao menos três familiares devem ter câncer colorretal;

§ Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois;

§ Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;

§ Ao menos um dos casos de câncer colorretal deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos;

§ Polipose Adenomatosa Familiar deve ser excluída.

Amsterdam II

§ Ao menos três familiares devem ter um câncer associado com HNPCC (colorretal, endométrio, urotélio ou intestino delgado);

§ Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois;

§ Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;

§ Ao menos um dos casos de câncer associado ao HNPCC deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos;

§ Polipose adenomatosa familiar deve ser excluída.

* Para determinar a presença de uma doença hereditária, além da avaliação de um médico especialista, é necessário um teste de predisposição ao câncer colorretal hereditário (exame de sangue que determina o gene alterado: mutações no gene APC para Polipose Adenomatosa Familiar e as instabilidade de microssatélites para a HNPCC). Em um futuro ainda sem previsão, a meta será a correção do defeito genético herdado, evitando que a doença se manifeste em outras gerações.

 

5. Antecedente pessoal de câncer:

Ø Mulheres que tiveram câncer de ovário, corpo do útero (endométrio) ou mama têm maior risco de desenvolver câncer colorretal.

Ø Quem já teve câncer de intestino no passado deve ficar atento ao funcionamento do intestino, pois o risco de desenvolver um segundo tumor é alto quando comparado ao de outras pessoas sem história pregressa de câncer.

 

6. Doença intestinal inflamatória:

Ø A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias benignas que causam inflamação em graus variados na mucosa do

intestino grosso. As doenças inflamatórias intestinais estão associadas ao maior risco de câncer colorretal, especialmente em indivíduos com

doença com mais de 8 anos de evolução.

 

Como saber que risco se tem para o desenvolvimento do câncer do intestino grosso?

BAIXO RISCO

1. Idade igual ou maior a 50 anos.

Se a colonoscopia for normal, repetir a cada 5 anos.

MÉDIO RISCO

1. Mulheres com história de câncer de mama, de ovário ou de endométrio.

Se a colonoscopia for normal, repetir a cada 5 anos.

2. Parente de 1o grau com pólipo ou câncer no intestino com mais de 60 anos.

Se a colonoscopia aos 40 anos, repetir a cada 5 anos.

ALTO RISCO

1. Parente de 1o grau com pólipo ou câncer no intestino com menos de 60 anos.

Se a colonoscopia aos 40 anos ou 5 anos antes for normal, repetir em 3 a 5 anos.

2. Pessoa com história de pólipo no intestino.

Colonoscopia em 4 meses a 5 anos. Depende do tipo e do número de pólipos encontrados.

3. Pessoa com história de câncer no intestino.

Colonoscopia a cada 1 ou 2 anos independente do encontro ou não de pólipos.

4. Pessoa com história de Doença de Crohn ou de Retocolite ulcerativa.

Colonoscopia anual após 7 ou 10 anos de diagnóstico da doença.

Sintomas

■ Os sintomas do câncer de intestino são extremamente vagos, como mudança do ritmo intestinal, isto é, prisão de ventre ou diarréia sem causa alimentar aparente, bem como anemias sem origem definida.

■ É o caso do indivíduo que evacua uma vez diariamente e de repente passa três dias sem evacuar ou evacua quatro vezes no mesmo dia sem que haja uma alteração na sua alimentação. Essa mudança do ritmo intestinal é um sinal de alerta indicativo de que o médico especialista (coloproctologista ou gastroenterologista) deve ser consultado para uma melhor investigação do quadro clínico.

■ Dependendo da localização do tumor, os sintomas são diferentes.

& Se ele estiver localizado no lado direito do abdome, as principais queixas serão enfraquecimento, anemia e alteração do ritmo intestinal com predomínio de diarréia.

& Se estiver do lado esquerdo, há também alteração do ritmo intestinal com predominância de constipação intestinal, ou seja, prisão de ventre.

& Quando o tumor se localiza no reto, o principal sinal do tumor é o sangramento. Sangue e puxo (ou tenesmo), caracterizado pela vontade periódica de ir ao banheiro e insatisfação provocada pela sensação de evacuação incompleta são sinais de câncer ou de doença inflamatória no reto.

■ Resumindo, qualquer alteração no ritmo intestinal (constipação ou diarréia), anemia, sangue ou catarro nas fezes e emagrecimento são indícios de que o indivíduo pode estar com a doença.

& Na prática clínica é muito comum pacientes com sangramento retal atribuírem erroneamente a hemorróidas. É importante ficar alerta porque “nem tudo que sangra é hemorróida, pois câncer de intestino também sangra”. Entretanto, há uma pequena diferença entre os tipos de sangramento.

& Na hemorróida o sangue vivo não se encontra misturado às fezes, ao passo que no câncer do intestino o sangue de cor viva vem misturado a elas. Para o paciente é difícil estabelecer essa distinção. Por isso, toda a pessoa que tem sangramento pelo ânus deve procurar o médico especialista para submeter-se a uma investigação clínica incluindo exame de toque retal e exame endoscópico, a fim de diagnosticar corretamente a doença.

& Isso é imperativo porque o câncer de reto é muito freqüente e um simples toque retal permite identificá-lo, além de possibilitar o exame da próstata nos homens.

Diagnóstico

■ Um dos fatores mais importantes para diminuição da morbimortalidade do câncer colorretal (CCR) é o tempo de evolução da lesão, por esse motivo, na suspeita de CCR pela História Clínica e pelo Exame Físico, é mandatória a realização do exame proctológico (toque retal e a retossigmoidoscopia rígida).

■ A colonoscopia é o exame preferencial para o diagnóstico do câncer colônico por identificar pequenas lesões e possibilitar a biópsia da mesma, e ainda pode identificar outras lesões ou pólipos fora da área de ressecção da lesão principal, permitindo a retirada dos mesmos.

■ O exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco) é reservado para quando não houver acesso à colonoscopia ou quando existir alguma contra-indicação para esse exame

Tratamento

INTENÇÃO DE TRATAMENTO CURATIVO

■ Remoção completa do tumor primário, órgãos e estruturas localmente comprometidas e de metástases identificadas, observados os preceitos técnicos oncológicos.

INTENÇÃO DE TRATAMENTO PALIATIVO

■ Aliviar ou reduzir os sintomas em pacientes que não tenham condições de cura por ressecção (metástases irressecáveis a distância ou localmente disseminadas e invasão de estruturas vitais).

ASPECTOS TÉCNICOS GERAIS

■ Devemos considerar como margem distal livre de infiltração neoplásica, quando houver na peça cirúrgica, um limite de ressecção superior a 1,5 a 2,0cm.

■ As ressecções metastáticas, hepáticas, pulmonares e outras, são realizadas quando com intenção curativa ou sintomatológica, e sempre na dependência das condições do paciente e da reserva funcional do órgão comprometido.

■ A retirada dos ovários é considerada apenas em pacientes menopausadas.

■ Quanto à ressecção completa em monobloco, recomenda-se que na suspeita de comprometimento de órgãos e/ou estruturas vizinhas à lesão, esta seja sempre realizada.

TRATAMENTO POR LOCALIZAÇÃO

■ A extensão da ressecção colônica é definida pela localização do tumor e por sua respectiva distribuição linfonodal

■ A técnica operatória de excisão total do mesorreto está sempre recomendada nas lesões localizadas no terço médio e inferior do reto.

■ Naqueles pacientes, quando técnica e oncologicamente factível, deve-se sempre tentar a preservação nervosa, enquanto que a dissecção linfonodal lateral não é recomendável na rotina.

■ A extensão da ressecção do reto deve ser definida pela localização do tumor e pela possibilidade de invasão loco-regional. Já o tratamento cirúrgico deverá ser, sempre que possível, realizado na tentativa da preservação esfincteriana.

■ Sempre que houver invasão esfincteriana pela lesão tumoral ou margem distal insuficiente, faz-se obrigatório uma cirurgia de amputação abdomino-perineal

LAPAROSCOPIA

 

■ Este acesso cirúrgico deve ser restrito à cirurgia quando com intenção paliativa ou a serviços e centros que tenham e façam parte de protocolos controlados.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

TRATAMENTO PRÉVIO (NEOADJUVANTE), antes da cirurgia.

■ Radioterapia isoladamente ou acompanhada por quimioterapia: vantagens nos estadios II e III para o câncer de reto.

TRATAMENTO ADJUVANTE, após a cirurgia.

■ Pacientes com estadio III apresentam indicação de tratamento adjuvante com quimioterapia à base de 5 Fluorouracil.

Os seguintes esquemas são recomendados:

1. 5 Fluorouracil/Leucovorin durante 6 meses (NCCTG );

2. 5 Fluorouracil/Leucovorin em altas doses semanais durante 6 meses (NSABP);

3. 5 Fluorouracil/Levamisole durante 1 ano.

■ Pacientes com estadio II, o tratamento adjuvante ainda é controverso, porém estudos do NSABP indicam uma redução do risco de recidiva com uma vantagem de 2% em sobrevida livre em 5 anos para os pacientes tratados com terapia adjuvante com 5 Fluorouracil, quando comparados com grupos controle sem tratamento.

TRATAMENTO PALIATIVO

■ O tratamento para pacientes com estadio IV é baseado em quimioterapia com objetivo paliativo. É considerado padrão o uso do 5-FU combinado ou não com leucovorin, demonstrando-se aumentos variáveis de sobrevida.

■ Irinotecan (CPT-11) é considerado hoje como terapia padrão em associação ao 5 Fluorouracil/leucovorin para pacientes com doença estádio IV, e para aqueles que não respondam ou apresentam progressão pós-tratamento com fluoropirimidinas (irinotecan isoladamente).

■ Oxaliplatina, sozinho ou em combinação com 5 Fluorouracil/leucovorin, tem demonstrado atividade promissora em pacientes com câncer colorretal metastático previamente tratados ou virgens de tratamento e em pacientes com doença refratária ao 5 Fluorouracil.

O que se pode fazer para evitar o câncer do intestino grosso?

Além dos exames de rastreamento nas idades adequadas, são muito importantes estas dicas:

Consuma uma boa quantidade de fibras, 25 a 30g – cerca de duas xícaras e meia de frutas / verdura e reduza a quantidade de gorduras principalmente as de origem animal.

Frutas e vegetais frescos são muito importantes na prevenção do câncer de intestino.

Diminua o consumo de álcool e não fume.

Introdução:

O prurido (coceira) anal consiste em uma patologia bem definida e na maioria das vezes de difícil tratamento. Acomete mais os homens que as mulheres, de preferência os adultos jovens (20 aos 40 anos).

Classificação:                                  

Primário ou idiopático ( sem uma causa identificável):

Higiene: Quando precária ou pelo uso de um sabão inadequado ou pela fricção vigorosa.

Calor e umidade: O que é atribuído a transpiração provocada por uma roupa apertada, um clima quente ou ainda a realização de exercícios vigorosos.

Dieta: Bebidas como café, chá, refrigerante, leite, cerveja e vinho foram associados ao prurido e também tomates, frutas cítricas, chocolate e outras.

Causa Psicogênica: Ansiedade e talvez a natureza erógena da região perianal são fatores, que juntos, podem dificultar o tratamento.

Secundário a uma causa identificável:    

Vazamento fecal oculto: Devido a um relaxamento passageiro e anormal do esfíncter anal resultando em um vazamento oculto de muco e/ou fezes. Constipação com impactação de fezes endurecidas no reto pode permitir o vazamento de fezes líquidas ou muco pelo ânus por transbordamento.

Doenças anorretais: Fístulas, hemorróidas prolapsadas, fissuras, plicomas grandes, condiloma acuminado, hidradenite supurativa e neoplasias podem causar coceiras.

Dermatopatias: Psoriase, dermatite seborreica, eczema atópico, líquen plano e outras.

Dermatite de contato: Aplicação tópica de ungüentos, desodorantes, pós, sabões e supositórios podem irritar a região e às vezes as pomadas usadas, sem ser prescritas por um proctologista, podem piorar o quadro.

Infecções: Fungos, principalmente a Cândida que tem predileção pelas áreas úmidas e mornas. Bacteriana primária ou secundária às escoriações causadas pela coceira.

Parasitas: Oxiúrus, sarna e piolhos.

Antibióticos orais: Tetraciclinas, eritromicina e outros antibióticos de largo-espectro podem provocar o prurido, provavelmente devido a diarréia.

Doença sistêmica: Diabetes Mellitus, doenças do fígado.

Sexo anal: Traumatismo da penetração.

Quadro clínico:

O prurido anal, de intensidade e freqüência variável, pode afetar apenas a região perianal inicialmente e posteriormente se espalhar para a vulva ou o escroto. Normalmente é mais intenso à noite. O alívio que se sente após o coçar é sempre passageiro e quando mais se coça mais vontade dá de se coçar.

 

Diagnóstico:    

Exame proctológico: Achados no exame podem ser negativos, mas a hiperemia e o edema são comuns e no prurido crônico a pele perianal encontra-se úmida, espessada, com fissuras e escoriações. Doenças anorretais que causam o prurido normalmente são diagnosticadas no exame inicial.

As causas dermatológicas secundárias

Dermatopatias: psoríase – associado com o envolvimento dos cotovelos, joelhos e couro cabeludo; dermatite seborréica – associado com o envolvimento do couro cabeludo, face, e tronco; eczema atópico – normalmente afeta as superfícies de flexoras dos cotovelos e joelhos; líquen plano – são lesões violáceas e papulosas que envolvem múltiplos locais; dermatite de contato – normalmente existe uma história de contato com ungüentos, desodorantes, pós, sabões e supositórios.

Infecções: fungos – na suspeita realiza-se a pesquisa por citologia ou biópsias; bacterianas – primária ou secundária às escoriações causadas pela coceira.

Parasitas: sarna – as lesões características estão também presentes entre os dedos e nos pulsos; piolhos – presença de lêndeas e pelo encontro do inseto; oxiúrus – exame da fita gomada e é principalmente um problema de crianças.

 

Tratamento:

O tratamento para este problema é embaraçoso e freqüentemente os pacientes que procuram o proctologista receberam até este momento pouca ajuda. É baseado principalmente na confiança, paciência, educação e no acompanhamento de perto; elementos estes fundamentais para o sucesso do tratamento. Os pacientes têm que aceitar que uma dificuldade inicial é freqüente e não deve desencorajá-los.

Cuidados a serem seguidos inicialmente por todos os pacientes associados ao tratamento específico para os secundários.

Evite o uso do papel higiênico

Faça  a higiene  anal  com  água  e sabão  neutro de manhã ,à tarde, à noite e após às evacuações secando com um tecido macio ou  com o próprio  papel higiênico e usar talco ou maizena. Usar roupas íntimas de  linho ou algodão.

Atenda sempre a vontade para evacuar e procure criar um horário para sentar no vaso sanitário,  e fique cerca de 10 minutos, sempre evitando o esforço desnecessário. Dê preferência após a primeira refeição da manhã, sendo esta mais volumosa com o  acréscimo de frutas naturais, sucos e líquidos.

Beba líquido em abundância. Inclua em sua dieta água e sucos naturais na quantidade mínima de dois litros diários distribuídas em 5 a 6 tomadas.

Evite  condimentos: molho, picles,  frutos do mar, café, bebidas alcoólicas (champanhe e  vinho do  porto  principalmente),  enlatados,  tomates e derivados e chocolates.

Este talco é manipulado nas farmácias de manipulação e pode ser usado em pruridos primários e secundários. Talco-120 g + Óxido de Zinco-60g  +  Ácido Bórico-10g + Alcanfor (Cânfora)-2g: Usar 3 vezes ao dia após a higiene local com água e sabão neutro de glicerina  conforme o orientado na dieta.

Usado apenas sob orientação médica, pois só pose ser utilizado nas casos primários. Fluocinolona-0,1% + Vitamina A-2% + Extrato de Própolis-5% + Creme iônico POLOWAX-20g: À noite,  faça  a  higiene  da  região  anal  com bastante água  para  retirar o  talco e nas primeiras 10 noites use uma fina camada  deste  creme

Introdução

A constipação intestinal, também conhecida como prisão de ventre, não é uma doença, mas um sintoma e uma das queixas gastrointestinais mais freqüentes. Pode representar a manifestação de várias doenças. A causa pode ser um distúrbio metabólico, orgânico, um defeito da inervação do cólon ou estar relacionado ao uso de drogas. Entretanto na maioria dos pacientes, não se encontra nenhuma anormalidade específica.

A constipação ocorre mais freqüentemente acima dos 40 anos e é três vezes mais freqüente na mulher. É mais comum nas famílias de baixa renda e baixo nível educacional. Pacientes idosos são particularmente propensos a constipação pela diminuição dos tônus da musculatura, presença de doenças crônicas, debilidade e uso de medicações.

 

Definição

É impossível diagnosticar a constipação com base apenas na freqüência das evacuações.

O diagnóstico requer a presença de dois ou mais do sintomas abaixo por pelo menos três meses, consecutivos ou não, no último ano.

Esforço em pelo menos 25% das evacuações.

Fezes endurecidos ou fragmentadas em pelo menos 25% das evacuações.

Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das evacuações.

Sensação de o obstrução ou interrupção da evacuação em pelo menos 25% das evacuações.

Manobras manuais para facilitar em pelo menos 25% das evacuações.

Menos de 3 evacuar ações por semana.

Algumas pessoas se sentem constipadas quando não conseguem evacuar diariamente, outras quando as fezes são duras ou quando o volume das fezes é pequena ou quando fazem esforço para evacuar ou ainda quando a evacuação é dolorosa. De uma forma geral, deve-se sempre considerar a frequência das evacuações de cada indivíduo em particular como referência para a avaliação de seu sintomas.

O importante não é evacuar todo dia, uma vez que a frequência das evacuações varia de três vezes ao dia a três vezes por semana, o importante é que as fezes sejam normais, a evacuação ocorra sem esforço e a pessoa fique satisfeita.

 

Causas

1- Auto-induzidas: a mais frequente, geralmente associada a ingestão insuficiente de fibras ou inatividade física ou a retenção voluntária e não obediência ao reflexo da evacuação ou lesão dos nervos do cólon pelo uso crônico e abusivo laxantes. Estão relacionadas a hábitos alimentares e comportamentais inadequados.

2- Ambientais: associada à condições momentâneas de indisponibilidade de um banheiro ou a condições de trabalho desfavoráveis ou viagens ou ainda em pacientes acamados pela imobilidade. Constituem a causa mais comum da constipação transitória e geralmente resultam em normalização do hábito intestinal assim que se remova a condição ambiental desfavorável.

3- Idade avançada, doenças ou medicações: idosos – flacidez da parede do cólon e diminuição da resposta aos estímulos; doenças metabólicas ou sistêmicas – doenças da tireóide, doenças do metabolismo do cálcio, diabetes, insuficiência renal, doença de Chagas, doença de Parkinson, traumas no sistema nervoso central e medula e a outras; doença diverticular dos cólons; medicamentos – antidepressivos, antiespasmódicos, analgésicos opiáceos, anticonvulsivantes, antiácidos, anti-hipertensivos, antiinflamatórios e hipertensivos.

Especial atenção de ser dada aos idosos, principalmente os acamados e internados, quando a falta de atividade e o decúbito prolongado provocarão uma diminuição da atividade do intestino grosso. Devem ser acrescentados, a estas situações, os estados de má-nutrição, o efeito inibidor das doenças da tireóide, da depressão e da demência senil. Geralmente agravados pela dificuldade de evacuar quando desejam. O problema terapêutico mais importante é evitar a impactação fecal e a formação de um fecaloma retal (acúmulo no reto de fezes desidratadas).

4- Idiopáticas: de causa desconhecida, como os distúrbios motores do megacólon chagásico e não chagásico e da inércia colônica ou as que ocorrem na síndrome do intestino irritável ou secundárias a um defeito no mecanismo da evacuação que envolvem a musculatura pélvica e o esfíncter anal (prolapso retal, anismo, retocele, descida perineal e outras).

 

Diagnóstico

Uma vez definido o sintoma de constipação intestinal, a etapa inicial consiste na exclusão de causas orgânicas intestinais e sistêmicas.

Um início recente em pacientes idosos torna necessária a investigação de causas orgânicas como o câncer colorretal quando a presença de dor ou sangramento anorretal podem ser um indicativo.

Investigar se o início da constipação coincidiu com a introdução de algum medicamento.

Uma história longa, sem a associação precisa a nenhum fator específico é sugestiva de maus hábitos alimentares e comportamentais.

A avaliação deve sempre se basear na alteração em relação ao hábito intestinal prévio de cada indivíduo.

A anamnese, o exame físico geral e o exame proctológico apontam o diagnóstico etiológico em uma grande maioria dos casos. O toque retal, além de afastar causas orgânicas, permite uma avaliação inicial do estado funcional do aparelho esfincteriano e do esvaziamento retal. Esse exame deverá ser realizado em repouso, durante contração voluntária do esfíncter e até mesmo durante o esforço evacuatório, quando distúrbios como retocele, prolapso retal e síndrome da contração paradoxal do músculo puborretal (anismo) poderão ser diagnosticados ou suspeitados.

Avaliação Funcional

Realizada nos pacientes que apresentam um distúrbio idiopático grave e refratário, freqüentemente mulheres jovens com longa história de constipação grave associada ao tempo de trânsito colônico prolongado.

Existe ainda um grupo de pacientes de faixa etária variável com constipação associada à síndrome do cólon irritável, apresentando dor e distensão abdominal, eliminação de fezes em cíbalo e tempo de trânsito colônico normal ou pouco prolongado; finalmente, pacientes idosos e hospitalizados, apresentando redução da sensibilidade retal, impactação fecal e hipotonia esfincteriana.

A avaliação funcional do cólon, reto, e do ânus tenha recebido grande atenção da literatura, muitos serviços ainda não dispõem de um laboratório básico de fisiologia. Este inclui os seguintes exames: tempo de trânsito colônico, cinedefecografia, manometria anorretal, eletromiografia.

A constipação intestinal essencial está freqüentemente relacionada a vários distúrbios caracterizados por uma etiopatologia complexa e multifatorial, e se faz necessária uma associação de testes para uma avaliação de todos os aspectos envolvidos.

 

Tempo de Trânsito Colônico

A medida do tempo de trânsito colônico representa forma de abordagem inicial prática e objetiva da freqüência das evacuações. O método mais simples e de fácil interpretação requer a ingestão de 24 marcadores radiopacos incluídos em uma cápsula de gelatina. A eventual estase de marcadores ao longo do cólon pode ser avaliada por meio da quantificação dos mesmos em radiografias simples de abdômen.

Sob o ponto de vista prático, a realização de duas radiografias, no terceiro e quinto dias após a ingestão dos marcadores, é suficiente para determinar se o tempo de trânsito colônico total está prolongado (> 20% de marcadores presentes no quinto dia de estudo) e se existe estase segmentar. Esse método é simples de ser realizado, não dispendioso, bem tolerado pelo paciente e de fácil interpretação.

Nos pacientes com constipação intestinal essencial, o estudo do tempo de trânsito colônico permite a diferenciação de dois principais padrões de motilidade: a inércia colônica, o distúrbio difuso de motilidade, caracterizado por uma estase de marcadores ao longo do cólon, e a obstrução funcional terminal, quando, após trânsito normal nos cólons direito e esquerdo, ocorre acúmulo de marcadores no retossigmóide, devido a distúrbio isolado de motilidade nesse segmento. O diagnóstico diferencial desses distúrbios requer a correlação com outros exames, tais como a defecografia, a manometria anorretal e a eletromiografia anal.

 

Cinedefecografia

A cinedefecografia consiste no estudo da dinâmica da evacuação. O método inclui a introdução de contraste de consistência semelhante à das fezes no reto, até que o paciente experimente a sensação de plenitude retal. Após o enchimento do reto, a mesa é colocada na posição ereta, de 90º, e o paciente colocado na posição sentada em uma cadeira fixada à extremidade distal da mesa. Confortavelmente posicionado, o paciente é solicitado a evacuar a pasta baritada.

O papel principal da cinedefecografia é fornecer dados comparativos da dinâmica pélvica em um mesmo indivíduo. Assim, o seu valor reside no estudo comparativo entre as medidas da dinâmica pélvica nas situações de repouso, contração máxima voluntária do assoalho pélvico e durante a evacuação. Adicionalmente, com o auxilio da fluoroscopia e do vídeo, várias alterações morfológicas podem ser atualmente diagnosticadas. Entre elas, destacam-se a síndrome da contração paradoxal do músculo puborretal, a síndrome do períneo descido, a retocele, a intussuscepção retoanal, a enterocele e a sigmoidocele.

 Manometria anorretal e Eletromiografia

Na constipação intestinal essencial, o principal valor está no diagnóstico da síndrome de contração paradoxal do músculo puborretal – anismo. Ambas, e a cinedefecografia, apresentam sensibilidade e especificidade comparáveis, as quais são individualmente boas.11 Entretanto, a cinedefecografia deve ser o exame inicial de escolha, uma vez que é indolor e provê também informação útil quanto ao esvaziamento retal.

Em recente estudo prospectivo de 180 pacientes com constipação intestinal crônica refratária, observou-se que é possível chegar a um diagnóstico final em 75% dos casos, o qual incluiu: contração paradoxal do músculo puborretal (33%), inércia colônica (17%), retocele (110%), intussuscepção retoanal (10%) e sigmoidocele (5%). É possível que pelo menos parte dos 25% dos pacientes que permanecem sem diagnóstico final represente pacientes com queixas intermitentes, pacientes insatisfeitos com o hábito intestinal (constipação factícia) ou com sintomas relacionados a distúrbios psicológicos.

O enema opaco e a colonoscopia são exames de fundamental importância nessa etapa inicial, principalmente nos pacientes acima de 40 anos com história de anemia ou sangramento retal.

A inclusão de outros exames específicos para pesquisa de doenças orgânicas como a diabetes, problemas da tireóide e outras são indicados pelo quadro clínico.

 

Complicações

Se a constipação intestinal não for tratada adequadamente, a longo prazo, pode evoluir e gerar novas e grandes complicações para o organismo, como descrevemos a baixo:

Diverticulose: saculações do revestimento interno do intestino para fora de suas paredes.

Hemorróidas: dilatações tortuosas dos vasos sanguíneos da região anal, que podem sangrar, além de causar dor e coceira, provocada por fezes ressecadas e esforço exagerado ao evacuar.

Fissuras anais: pequenos “cortes” na região anal, provocada por fezes ressecadas e esforço ao evacuar, gerando dor, sangramento e ardência ao evacuar.

Câncer do Intestino: a constipação intestinal também esta relacionado com o aumento das possibilidades de desenvolver câncer do intestino, devido ao aumento do tempo do trânsito intestinal e e conseqüênte aumento da formação e no contato de substâncias cancerígenas encontradas nas fezes com as paredes do intestino grosso, além da alteração da flora intestinal.

Incontinência Fecal: a longa história de constipação com prolongado esforço evacuatório leva a descida excessiva do períneo e flacidez pélvica. Em graus extremos de descida, o períneo se abaula durante o esforço evacuatório e o aumento da pressão intra-abdominal acarreta balonização do reto, mas não propulsiona o bolo fecal distalmente. Isso acarreta uma constante sensação de evacuação incompleta, que resulta em esforço evacuatório adicional. A conseqüência mais imediata é o obstáculo à defecação, e, mais tardiamente, a incontinência fecal.

 

Tratamento

Uma vez que a avaliação inicial tenha afastado um possível causa orgânica institui-se um e a esquema terapêutico inicial durante trinta dias, o qual inclui dieta rica em fibra, permite excluir as formas menos graves e relacionadas à deficiência de fibra na dieta, responsável por grande parte dos casos. Em boa parte dos casos, as medidas dietéticas e comportamentais não resultaram no efeito desejado, pois implicam em mudanças nos hábitos de vida e o pacientes frequentemente retorna com os antigos hábitos após a normalização das evacuações.

O uso abusivo e crônico de laxantes, principalmente nos idosos, torna esses pacientes mais difíceis de tratar. A fisiologia normal pode levar semanas para retornar ao normal.

Incrementadores do bolo fecal: são substâncias que retêm água, aumentam o volume fecal, diminuindo sua consistência e facilitando a evacuação. Podem ser usadas mesmo na presença de um intestino inflamado. São as fibras alimentares e podem ser usado por tempo indeterminado. As fibras podem ser solúveis e insolúveis.

Esta recomendação deve ser sempre acompanhado pela advertência, de que a ingestão de preparados de fibras, deve ser sempre acompanhado de um aumento no consumo de líquidos até atingir os 1,5 a 2 litros por dia, para evitar a impactação fecal e conseqüente agravamento da constipação.

A ingestão de fibra alimentar recomendada em um adulto é de aproximadamente 25 a 30 g por dia.

Lubrificantes: são substâncias oleosas que facilitam o deslizamento das fezes. Risco de aspiração nos de idosos e diminuir a absorção de vitaminas e lipossolúveis. Não são recomendadas para o uso prolongado. O mais comum é o óleo mineral.

Agentes osmóticos: são substâncias que retiram a água do sangue e da luz intestinal. Sais de magnésio e os açúcares inabsorvíveis como a lactulose, o sorbitol e o PEG 4.000. Os inconvenientes são o custo e o risco de desenvolvimento de distensão e flatulência devido a fermentação destes açúcares pelas bactérias do cólon.

Laxantes: são substâncias que aumentam a motilidade intestinal. Tais como senna, cáscara-sagrada, fenolftaleína e bysacodil, pode levar a complicações, como a destruição do plexo mioentérico e o cólon catártico e portanto devem ser evitados.

 

CUIDADOS A SEREM SEGUIDOS PELO PACIENTE

Procure criar o hábito de “estar na hora de evacuar” no lugar de “estar com vontade” e caso a tenha, tente sempre atendê-la. Dê preferência após a primeira refeição da manhã, sendo esta mais volumosa com o acréscimo de frutas e sucos naturais, germe ou farelo de trigo e/ou aveia (faça vitaminas: 2 colheres de sopa). Fique cerca de 5 minutos, sempre evitando o esforço desnecessário e a leitura, concentre-se no ato evacuatório.

Beba líquido em abundância. Inclua em sua dieta água e sucos naturais, na quantidade mínima de dois litros diários, distribuídas em 5 a 6 tomadas e de preferência longe das refeições.

Evite ou use com moderação: condimentos (molhos picantes, vinagre, pimenta, pimentão, picles, catchup, mostarda, etc.), frutos do mar, cafés, enlatados e conservas, tomates e derivados, bebidas gasosas e alcoólicas fermentadas (champanhe e vinho do porto principalmente), leite e derivados, carne e gordura de porco. Tortas, biscoitos, bolos, doces, chocolate, castanhas em geral, amendoim, coco, avelãs e nozes.

Faça exercícios. Comece andando ou nadando durante 30 a 40 minutos, no mínimo 3 vezes por semana.